69/2013. (XII. 11.) BM rendelet

A hatóság tölti ki!

Kérelmet átvevő hatóság (kód és név):

Gépi ügyszám: __________

______

_______________

_______________

Kérelem átvételének dátuma:

____ év

__ hónap

__ nap

Benyújtott betétlapok:

Arcfénykép

„A”: __ db

A hatóság tölti ki!

Kérelem adatbevitelét végző szerv (kód és név):

______

_______________

_______________

Adatbevitel dátuma:

____ év

__ hónap

__ nap

Kérjük olvashatóan, nyomtatott betűkkel, kézzel vagy géppel, latin betűkkel kitölteni!

[A kérelmező (törvényes képviselő)
saját kezű aláírás mintája.]
Az aláírásnak teljes terjedelmével
a keretvonalon belülre kell esni!

I. Vízumkérő személyi adatai

Vízumkérő neve

1. Családi neve:

______________________________

2. Utóneve(i):

______________________________

Előző vagy születési neve

3. Családi neve:

______________________________

4. Utóneve(i):

______________________________

Anyja születési neve

5. Családi neve:

______________________________

6. Utóneve(i):

______________________________

Születési helye

7. Ország:

______________________________

8. Település:

______________________________

9. Születési ideje:

____ év

__ hónap

__ nap

10. Neme:

Férfi: ⎕

Nő: ⎕

11. Állampolgársága:

______________________________

12. A beutazáshoz felhasználni kívánt három hónapot meghaladó
tartózkodásra jogosító vízum
típusa:

⎕ tartózkodási engedély
átvételére jogosító
vízum

⎕ szezonális
munkavállalási vízum

⎕ nemzeti vízum

II. Külföldi állandó vagy szokásos tartózkodási helye

21. Irányítószám:

________

22. Ország:

______________________________

23. Település:

______________________________

24. Közterület neve:

______________________________

25. Házszám:

___________

26. Épület, lépcsőház, emelet, ajtó:

____________________

III. Úti okmány adatai

31. Útlevelének száma:

_________

32. Útlevelének típusa:

⎕ Magánútlevél

⎕ Szolgálati útlevél

⎕ Diplomata útlevél

⎕ Egyéb, éspedig ____________________

Útlevelének kiállítási helye

33. Ország:

______________________________

34. Település:

______________________________

35. Kiállítási ideje:

____ év

__ hónap

__ nap

36. Érvényességi ideje:

____ év

__ hónap

__ nap

IV. Beutazásának célja

⎕ Látogatás

(Kérjük töltse ki az V. kérdéscsoportot!)

⎕ Hivatalos

(Kérjük töltse ki a VI. kérdéscsoportot!)

⎕ Keresőtevékenység folytatása

(Kérjük töltse ki a VII. kérdéscsoportot!)

⎕ Szezonális munkavállalás

(Kérjük töltse ki a VII. kérdéscsoportot!)

⎕ Tanulmányok folytatása

(Kérjük töltse ki a VIII. kérdéscsoportot!)

⎕ Kutatás

(Kérjük töltse ki a VIII. kérdéscsoportot!)

⎕ Önkéntes tevékenység

(Kérjük töltse ki a VIII. kérdéscsoportot!)

⎕ Gyógykezelés

(Kérjük töltse ki a IX. kérdéscsoportot!)

⎕ Családi együttélés biztosítása

(Kérjük töltse ki a X. kérdéscsoportot!)

⎕ Egyéb

(Kérjük töltse ki a XI. kérdéscsoportot!)

⎕ Nemzeti vízum

(Kérjük töltse ki a XII. kérdéscsoportot!)

⎕ EU Kék Kártya megszerzése

(Kérjük töltse ki a XIII. kérdéscsoportot!)

⎕ ideiglenes tartózkodási engedély megszerzése

(Kérjük töltse ki a XIV. kérdéscsoportot!)

V. Ha beutazásának célja látogatás, akkor a meghívó személy adatai

A természetes személy meghívó neve:

51. Családi neve:

______________________________

52. Utóneve(i):

______________________________

53. A természetes személy meghívó lakóhelye:

Irányítószám:

____

Település:

____________________

Kerület: __

Közterület neve:

____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.):

____________________

Házszám:

_________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

54. A jogi személyiségű meghívó neve:

______________________________

______________________________

55. A jogi személyiségű meghívó magyar székhelye (annak hiányában magyar telephelye):

Irányítószám:

____

Település:

____________________

Kerület: __

Közterület neve:

____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.):

____________________

Házszám:

_________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

56. Kapcsolat jellege a meglátogatni kívánt személy és a vízumkérelmező között:

⎕ Családi kapcsolat

⎕ Rokoni kapcsolat

⎕ Baráti kapcsolat

⎕ Egyéb, éspedig

_______________

Ha tartózkodásának költségeit meghívója biztosítja, akkor a meghívó adatai:

57. A meghívólevél sorszáma:

_______

58. A meghívás:

____ év

__ hónap

__ naptól

____ év

__ hónap

__ napig

___ napra vonatkozik.

VI. Ha a tartózkodás hivatalos célból történik, akkor a fogadó szerv és a tevékenység jellegének az adatai

61. Fogadó szerv neve:

______________________________

______________________________

62. A fogadó szerv székhelye:

Irányítószám:

____

Település:

____________________

Kerület: __

Közterület neve:

____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.):

____________________

Házszám:

_________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

63. A hivatalos tevékenység jellege:

______________________________

VII. Ha a tartózkodás célja keresőtevékenység folytatása vagy szezonális munkavállalás, akkor a következő adatok

71. A keresőtevékenység jellege:

⎕ Foglalkoztatási jogviszony

⎕ Önálló tevékenység

⎕ Szezonális munkavállalás

⎕ Egyéb:

72. Munkáltató neve:

______________________________

______________________________

73. Munkáltató székhelye:

Irányítószám:

____

Település:

____________________

Kerület: __

Közterület neve:

____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.):

____________________

Házszám:

_________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

74. Munkaköre:

______________________________

75. Munkaszerződés, vagy a foglalkoztatóval kötött előzetes megállapodás szerinti havi jövedelme:

__________ HUF

76. Foglalkoztatás kezdete:

____ év

__ hónap

__ nap

77. Foglalkoztatás vége:

____ év

__ hónap

__ nap

VIII. Ha a tartózkodás célja tanulmány, kutatás vagy önkéntes tevékenység, akkor a fogadó intézmény adatai

81. A képzés, kutatás, önkéntes tevékenység helye:

⎕ Általános iskolai tanulmányok folytatása

⎕ Középfokú tanulmányok folytatása

⎕ Felsőfokú alapképzés

⎕ Felsőfokú szakirányú képzés

⎕ Tudományos továbbképzés

⎕ Egyéb, éspedig _______________

82. Fogadó szervezet, intézmény neve:

______________________________

______________________________

83. Fogadó szervezet, intézmény székhelye:

Irányítószám:

____

Település:

____________________

Kerület: __

Közterület neve:

____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.):

____________________

Házszám:

_________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

84. Részesül-e ösztöndíjban?

⎕ Igen

⎕ Nem

85. Ha részesül, akkor az ösztöndíjat folyósító intézmény neve:

______________________________
______________________________

86. Az ösztöndíjat folyósító intézmény székhelye:

Irányítószám:

____

Település:

____________________

Kerület: __

Közterület neve:

____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.):

____________________

Házszám:

_________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

87. Ha a hallgató önköltséges képzésben vesz részt, akkor a magyarországi tartózkodáshoz rendelkezésre álló pénzösszeg: __________ HUF

IX. Ha a tartózkodás célja gyógykezelés, akkor a fogadó intézmény adatai

91. A fogadó egészségügyi intézmény neve:

______________________________
______________________________

92. A fogadó egészségügyi intézmény székhelye:

Irányítószám:

____

Település:

____________________

Kerület: __

Közterület neve:

____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.):

____________________

Házszám:

_________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

93. A gyógykezelésen résztvevő a kezeléshez szükséges költségeket befizette-e?

⎕ Igen

⎕ Nem

94. Ha nem, akkor a költségek fedezetére rendelkezésre álló pénzösszeg: _________ HUF

X. Ha a tartózkodás célja családi együttélés biztosítása, a fogadó fél adatai

A Magyarországon élő családtag neve

101. Családi neve:

______________________________

102. Utóneve(i):

______________________________

Előző vagy születési neve

103. Családi neve:

______________________________

104. Utóneve(i):

______________________________

Anyja születési neve

105. Családi neve:

______________________________

106. Utóneve(i):

______________________________

Születési helye

107. Ország:

______________________________

108. Település:

______________________________

109. Születési ideje:

____ év

__ hónap

__ nap

110. Állampolgársága:

______________________________

111. Tartózkodási jogcíme:

⎕ Bevándorolt

⎕ Letelepedett

⎕ Menedékes

⎕ Tartózkodási engedéllyel rendelkező

⎕ Tartózkodási vízummal rendelkező

⎕ Menekültként elismert

112. Rokonság foka:

⎕ Szülő

⎕ Gyermek

⎕ Házastárs

113. Lakóhelye:

Irányítószám:

____

Település:

____________________

Kerület: __

Közterület neve:

____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.):

____________________

Házszám:

_________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

XI. Tartózkodás egyéb célból

Tartózkodás egyéb céljának indoka:

XII. Nemzeti Vízum

121. Milyen indokból kérelmezi tartózkodása engedélyezését?

⎕ Magyar nyelv megőrzése, ápolása

⎕ Kulturális, nemzeti önazonosság megőrzése

⎕ Államilag elismert közép- vagy felsőfokú oktatásban való részvételen kívüli oktatás, illetve tanulmányokkal összefüggő ismeretek gyarapítása

⎕ Családi kapcsolatok erősítése

122. A kérelmezőt fogadó családtag/egyéb személy

családi neve:

utóneve:

születési családi név:

születési utónév:

születési idő:

ország:

születési hely (település):

.................év.................hó.............nap

családi kapcsolat:

⎕ szülő ⎕ házastárs ⎕ szülő házastársa ⎕ gyámolt

⎕ gyermek vagy távolabbi leszármazó, illetve ennek

házastársa ⎕ egyéb

123. tartózkodás jogcíme, ha nem magyar állampolgár

személyi igazolványának/tartózkodási engedélyének száma:

⎕ tartózkodási vízum ⎕ tartózkodási engedély

⎕ bevándorlási engedély ⎕ letelepedési engedély

⎕ ideiglenes letelepedési engedély ⎕ nemzeti letelepedési

engedély ⎕ EK letelepedési engedély ⎕ menekültként elismert

XIII. Ha a tartózkodás célja az EU Kék Kártya megszerzése, akkor a foglalkoztató és a foglalkoztatóval kötött előzetes megállapodás adatai

131. Foglalkoztató neve:

_________________________________

_________________________________

132. Foglalkoztató székhelye:

Irányítószám:

______

Település:

___________________________

Kerület: ___

Közterület neve:

___________________________

Közterület jellege (út, utca,
tér stb.):

___________________________

Házszám:

_________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

133. Munkaköre:

________________________________

134. Előzetes megállapodás szerinti

___________ HUF

havi jövedelme:

135. Foglalkoztatás kezdete:

______ év

____ hónap

____ nap

136. Foglalkoztatás vége:

______ év

____ hónap

____ nap

137. Képzettséget igazoló okirat kelte:

______ év

____ hó

____ nap

és száma:

_______________________________

XIV. Ha a tartózkodás célja ideiglenes tartózkodási engedély megszerzése

141. Tartózkodás céljának indoka:

XV. Beutazásának és magyarországi tartózkodásának ideje

151. Magyarországra érkezésének várható időpontja:

____ év

__ hónap

__ nap

152. Magyarországi tartózkodásának tervezett időtartama:

___ nap

153. A vízummal hányszor kíván Magyarországra beutazni:

⎕ Egyszer

⎕ Többször

XVI. Korábbi magyarországi tartózkodásának adatai

161. Tartózkodott-e korábban 3 hónapot meghaladóan Magyarországon?

⎕ Igen

⎕ Nem

162. Ha igen, akkor itt-tartózkodásának kezdete:

____ év

__ hónap

__ nap

163. Itt-tartózkodásának vége:

____ év

__ hónap

__ nap

164. Kiadott vízumának nyomdai sorozatszáma:

_-__________

XVII. Magyarországi tartózkodásának helye

Irányítószám:

____

Település:

____________________

Kerület: __

Közterület neve:

____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.):

____________________

Házszám:

_________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

XVIII. Utazásra vonatkozó adatok

181. Az utazáshoz igénybe venni kívánt közlekedési eszköz:

⎕ Repülőgép

⎕ Gépkocsi

⎕ Vonat

⎕ Busz

⎕ Hajó

⎕ Egyéb, éspedig

_____________

182. Menetjegyének sorszáma, illetve ha repülőgéppel utazik és menetjeggyel még nem rendelkezik, helyfoglalásának sorszáma: ______________________________

183. Menetjegyének érvényessége:

____ év

__ hónap

__ nap

184. Ha gépkocsival utazik, annak forgalmi rendszáma: ___________

XIX. A kérelmező személyével kapcsolatos egyéb adatok

191. Volt-e korábban büntetve?

⎕ Igen

⎕ Nem

192. Ha volt büntetve, melyik országban, mikor, milyen bűncselekmény miatt, milyen büntetést róttak ki:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

193. Volt-e korábban elutasított vízumkérelme?

⎕ Igen

⎕ Nem

194. Kiutasították-e korábban Magyarországról?

⎕ Igen

⎕ Nem

195. Ha kiutasították, mikor?

____ év

__ hónap

__ nap

196. Tudomása szerint szenved-e gyógykezelésre szoruló HIV/AIDS, továbbá tbc, hepatitis B, luesz, lepra, hastífusz fertőző betegségekben, illetve hordozza-e szervezetében a HIV, a hepatitis B, valamint a hastífusz vagy paratífusz kórokozóit?

⎕ Igen

⎕ Nem

197. Amennyiben a fenti megbetegedésekben szenved, fertőzőképes, illetve kórokozó hordozó állapotban van, részesül-e kötelező és rendszeres egészségügyi ellátásban?

198. Amennyiben tartózkodási jogosultsága megszűnik, melyik országba utazik tovább?

Ország:

Kijelentem, hogy az előzőekben leírt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok közlése a kérelem elutasítását vonja maga után.
Tudomásul veszem továbbá, hogy a magyar hatóság a határátlépéskor a magyarországi beutazás és tartózkodás - előttem ismertetett - feltételeit ismételten ellenőrzi, és azok hiánya esetén a beutazást megtagadhatja.

Kelt: ...........................................................................

.................................................................

aláírás

A hatóság tölti ki!

A kérelem teljesítése esetén

Vízumbélyeg betűjele
és sorszáma:

_-
_______ _

Vízum típusa:

Vízum kiállításának dátuma:

____ év __ hónap __ nap

magyarországi igénylés esetén az
illetékbélyeg helye

Beutazások száma:

__

Vízumba foglalt tartózkodási idő:

___ nap

Vízum érvényessége:

____ év __ hónap __ nap

Megjegyzés:

A hatóság tölti ki!

A kérelem elutasítása esetén

Elutasító határozat száma: ___________ Az elutasítás kelte: ____ év __ hónap __ nap

Az elutasítás oka (röviden):

A hatóság tölti ki!

Betétlap sorszáma: __

Kiskorú gyermek neve

1. Családi neve:

______________________________

2. Utóneve(i):

______________________________

Előző neve

3. Családi neve:

______________________________

4. Utóneve(i):

______________________________

Anyja születési neve

5. Családi neve:

______________________________

6. Utóneve(i):

______________________________

Születési helye

7. Ország:

______________________________

8. Település:

______________________________

9. Születési ideje:

____ év

__ hónap

__ nap

10. Neme:

Férfi: ⎕

Nő: ⎕

11. Állampolgársága:

______________________________

Kérelmet átvevő hatóság:

Gépi ügyszám: □□□□□□□□□□

Kérelem adatbevitelét végző szerv:

□ Tartózkodási engedély kiadása első alkalommal

Arcfénykép

beutazás helye:

beutazás ideje:

......... év ........ hó ........ nap

Tartózkodási vízum száma és érvényessége:

H □□□□□□□□ ......... év ........ hó ........ nap

□ Tartózkodási engedély meghosszabbítása

Tartózkodási engedély száma és érvényessége:

[A kérelmező (törvényes képviselő) saját kezű aláírás mintája.]
Az aláírásnak teljes terjedelmével a keretvonalon
belülre kell esni!

H □□□□□□□□ ......... év ........ hó ........ nap

Az okmány átvételének helye:

□ A kérelmező az okmányt a kiállító hatóságnál veszi át.

□ A kérelmező az okmány postai úton történő megküldését kéri.

1. A kérelmező személyes adatai

családi név (útlevél szerint):

utónév (útlevél szerint):

születési családi név:

születési utónév:

anyja születési családi és utóneve:

nem:
□ férfi □ nő

családi állapot:
□ nőtlen/hajadon
□ özvegy
□ házas
□ elvált

születési idő:
............ év ............ hó ........... nap

születési hely (település):

ország:

állampolgársága:

nemzetisége (nem kötelező kitölteni):

utolsó állandó külföldi lakóhelye:

szakképzettsége:

iskolai végzettsége:
□ általános iskola
□ szakiskola
□ szakmunkásképző
□ gimnázium
□ szakközépiskola
□ technikum
□ főiskola
□ egyetem
□ 8 általánosnál kevesebb

Magyarországra érkezést megelőző foglalkozás:

Amennyiben magyarországi tartózkodása alatt foglalkoztatásra irányuló jogviszonyt kíván létesíteni:

a)    az ellátandó munkakörre vonatkozó szakmai gyakorlati ideje:
b)    az ellátandó munkakörrel összefüggő speciális ismerete, képessége:
c)    anyanyelve:
d)    anyanyelvén kívüli más nyelvismeretének megjelölése:
e)    rendelkezik-e a magyar nyelv ismeretével?

2. A kérelmező útlevelének adatai

útlevél száma:

kiállításának ideje, helye:
............ év ............ hó ........... nap

útlevél típusa:
□ magánútlevél □ szolgálati □ diplomata □ egyéb

érvényességi ideje:
............ év ............ hó ........... nap

3. A tartózkodás tervezett időtartama és indokai

Meddig és milyen indokból kérelmezi tartózkodása engedélyezését?

□□□□ év □□ hónap □□ nap

4. A kérelmező magyarországi szálláshelyének adatai

irányítószám:

település:

közterület neve:

közterület
jellege:

házszám:

épület:

lépcsőház:

emelet:

ajtó:

a szálláshelyen tartózkodás jogcíme:
□ tulajdonos □ bérlő □ családtag □ szívességi lakáshasználó □ egyéb, éspedig:

5. A kérelmezőt fogadó családtag

családi neve:

utóneve:

születési családi név:

születési utónév:

születési idő:
.......... év ........ hó ........ nap

születési hely (település):

ország:

állampolgársága:

családi kapcsolat:
□ szülő □ házastárs □ szülő házastársa □ gyámolt
□ gyermek vagy távolabbi leszármazó, illetve ennek
házastársa □ egyéb

tartózkodás jogcíme, ha nem magyar állampolgár
□ tartózkodási vízum □ tartózkodási engedély
□ EU Kék
Kártya □ bevándorlási engedély □ letelepedési engedély
□ ideiglenes letelepedési engedély □ nemzeti
letelepedési engedély □ EK letelepedési engedély □ menekültként elismert

személyi igazolványának/tartózkodási engedélyének
száma:

6. Magyarországi megélhetésére vonatkozó adatok

Ki biztosítja magyarországi
megélhetését?
□ családtag □ kérelmező

családtag rendelkezésére álló megtakarítás:

kérelmező rendelkezésére álló megtakarítás:

családtag munkáltatója (név, székhely):

családtag havi bruttó jövedelme:

kérelmező munkáltatója (név, székhely):

kérelmező havi bruttó jövedelme:

7. A vissza- vagy továbbutazás feltételei

Jogszerű tartózkodása lejártakor mely országba utazik vissza vagy
tovább?

Milyen közlekedési eszközzel?

Rendelkezik-e a szükséges

útlevéllel?
□ igen □ nem

vízummal?
□ igen □ nem

menetjeggyel?
□ igen □ nem

anyagi fedezettel?
□ igen, összege:

□ nem

8. Kérelmező Magyarországon tartózkodó házastársa, gyermeke, szülője

név/rokonság foka:

születési hely,
idő:

állampolgárság:

tartózkodása jogcíme:
□ vízum
□ tartózkodási engedély
□ ideiglenes letelepedési engedély
□ EK letelepedési engedély
□ egyéb

□ tartózkodási vízum
□ letelepedési engedély
□ nemzeti letelepedési engedély
□ bevándorlási engedély
□ EU Kék Kártya

név/rokonság foka:

születési hely,
idő:

állampolgárság:

tartózkodása jogcíme:
□ vízum
□ tartózkodási engedély
□ ideiglenes letelepedési engedély
□ EK letelepedési engedély
□ egyéb

□ tartózkodási vízum
□ letelepedési engedély
□ nemzeti letelepedési engedély
□ bevándorlási engedély
□ EU Kék Kártya

név/rokonság foka:

születési hely,
idő:

állampolgárság:

tartózkodása jogcíme:
□ vízum
□ tartózkodási engedély
□ ideiglenes letelepedési engedély
□ EK letelepedési engedély
□ egyéb

□ tartózkodási vízum
□ letelepedési engedély
□ nemzeti letelepedési engedély
□ bevándorlási engedély
□ EU Kék Kártya

Magyarországi tartózkodása idejére rendelkezik-e teljes körű egészségbiztosítással?
□ igen □ nem

Volt-e már korábban elutasított tartózkodási engedély iránti kérelme?
□ igen □ nem

Volt-e korábban büntetve? Ha igen, melyik országban, mikor, milyen bűncselekmény miatt, és milyen büntetést róttak ki?
□ igen □ nem

Kiutasították-e korábban Magyarországról, ha igen, mikor?
□ igen □ nem

............ év ............ hó ........... nap

Tudomása szerint szenved-e gyógykezelésre szoruló HIV/AIDS, továbbá tbc, hepatitis B, luesz, lepra, hastífusz fertőző betegségekben, illetve hordozza-e szervezetében a HIV, a hepatitis B, valamint a hastífusz vagy paratífusz kórokozóit?
□ igen □ nem

Amennyiben a fenti megbetegedésekben szenved, fertőzőképes, illetve kórokozó hordozó állapotban van, részesül-e kötelező és rendszeres egészségügyi ellátásban?
□ igen □ nem

Magyarországra érkezését megelőző állandó vagy szokásos tartózkodási helye:
Ország:
Település:
Közterület neve:

Amennyiben a tartózkodási jogosultsága megszűnik, melyik országba utazik tovább?
Ország:

Kijelentem, hogy az előzőekben leírt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése a kérelem elutasítását vonja maga után.

Kelt: ......................................................

.....................................................
aláírás

Illetékbélyeg helye:

A hatóság tölti ki!

A kérelem teljesítése esetén

A kérelmező magyarországi tartózkodását ........................................................... célból

□□□□ év □□ hónap □□ napig engedélyezem.

Kelt: ........................................................................

......................................................
(aláírás, pecsét)

Kiadott tartózkodási engedély száma: □□□□□□□□□

A tartózkodási engedélyt átvettem.

Kelt: ........................................................................

......................................................
(a kérelmező aláírása)

Hosszabbítás esetén a visszavont tartózkodási engedély száma: □□□□□□□□□

A kérelem elutasítása esetén

Elutasító határozat száma: ...........................................

Az elutasítás kelte: □□□□ év □□ hónap □□ nap

Az elutasítás indoka (röviden):

TÁJÉKOZTATÓ

A tartózkodási engedély iránti kérelmet legkésőbb a tartózkodási jogosultság lejártát megelőzően 30 nappal a szálláshely szerint illetékes regionális igazgatóságnál az okiratok egyidejű csatolásával, személyesen lehet előterjeszteni. A kérelemhez csatolni kell egy darab arcfényképet. A kérelem benyújtásakor az érvényes úti okmányt be kell mutatni. Az útlevélnek az engedélyezett tartózkodási jogosultság lejártakor még legalább 3 hónapig érvényesnek kell lennie.

A kérelemhez csatolandó mellékletek:

□ a családi kapcsolat igazolására

születési anyakönyvi kivonat

házassági anyakönyvi kivonat

örökbefogadott esetén örökbefogadásról szóló okirat

egyéb családi kapcsolat fennállását igazoló okirat

□ a lakhatás jogcímét igazoló okirat

tulajdonában álló ingatlan esetén hiteles tulajdonilap-másolat

lakásbérleti szerződés

szívességi lakáshasználatról szóló okirat

egyéb okirat

□ a megélhetést igazoló okirat

a fogadó családtag eltartást vállaló nyilatkozata

előző évi adóhatósági jövedelemigazolás

munkáltató által kiállított jövedelemigazolás

egyéb okirat

□ teljes körű egészségbiztosítást igazoló okirat

□ foglalkoztatásra irányuló jogviszony létesítése esetén

a foglalkoztató és a harmadik országbeli állampolgár munkavállaló között létrejött foglalkoztatásra irányuló jogviszony létesítésére kötött előzetes megállapodás

érvényes munkaszerződés

a harmadik országbeli állampolgárnak a tevékenység ellátásához szükséges szakképzettségét, iskolai végzettségét, nyelvismeretét, gyakorlatát, egyéb készségeit igazoló okirat hiteles másolata, valamint annak hiteles magyar fordítása

Az eljárás során az idegenrendészeti hatóság a tényállás tisztázása érdekében további okiratok benyújtására is
felhívhatja!

Ha a tartózkodási engedély meghosszabbítása iránti kérelem benyújtásakor a tartózkodási engedély kiadásának alapjául szolgáló feltételek nem változtak meg, az ezt igazoló okiratot ismételten nem kell csatolnia.

Az eljáró idegenrendészeti hatóságtól kérheti, hogy az más hatóságtól szerezze be az Ön által megjelölt adatra vonatkozó igazolást. A kérelemnek ez a része a személyes adatai tekintetében adat kezeléséhez, illetve továbbításához való hozzájárulásnak minősül. Ha a szükséges adatokat az eljáró idegenrendészeti hatóság szerzi be, az ehhez szükséges illeték vagy igazgatási szolgáltatási díj fizetési kötelezettségét az idegenrendészeti hatóságnál kell teljesítenie.

Aki a tartózkodási engedélyét családi együttélés biztosítása céljából kapta, köteles házassága felbontását, illetve házastársa halálát a házasság felbontására vonatkozó jogerős ítélet kézhezvételétől, illetve a halotti anyakönyvi kivonat kiállításától számított harminc napon belül a szálláshelye szerint illetékes regionális igazgatóságnál az okiratok egyidejű csatolásával bejelenteni.

A tartózkodási engedély kiadását vagy meghosszabbítását - ha a törvény másként nem rendelkezik - meg kell tagadni, illetve a kiadott tartózkodási engedélyt vissza kell vonni, ha a kérelmező a családi kapcsolatot kizárólag a családi együttélés céljára szolgáló engedély kiadása érdekében hozta létre.

Kérelmet átvevő hatóság:

Gépi ügyszám: □□□□□□□□□□

Kérelem adatbevitelét végző szerv:

□ Tartózkodási engedély kiadása első alkalommal

beutazás helye:

beutazás ideje:

......... év ........ hó ........ nap

Tartózkodási vízum száma és érvényessége:

H □□□□□□□□ ......... év ........ hó ........ nap

□ Tartózkodási engedély meghosszabbítása

Tartózkodási engedély száma és érvényessége:

[A kérelmező (törvényes képviselő) saját kezű aláírás mintája.]
Az aláírásnak teljes terjedelmével a keretvonalon
belülre kell esni!

H □□□□□□□□ ......... év ........ hó ........ nap

1. A kiskorú gyermek személyes adatai

családi név (útlevél szerint):

utónév (útlevél szerint):

születési családi név:

születési utónév:

anyja születési családi és utóneve:

nem:
□ férfi □ nő

állampolgársága:

születési idő:
............ év ............ hó ........... nap

születési hely (település):

ország:

2. A kiskorú gyermek magyarországi szálláshelyének adatai

irányítószám:

település:

közterület neve:

közterület jellege:

házszám:

épület:

lépcsőház:

emelet:

ajtó:

a szálláshelyen tartózkodás jogcíme:
□ tulajdonos □ bérlő □ családtag □ szívességi lakáshasználó □ egyéb, éspedig:

3. Egyéb adatok

Tudomása szerint a gyermek szenved-e gyógykezelésre szoruló HIV/AIDS, továbbá tbc, hepatitis B, luesz, lepra, hastífusz fertőző betegségekben, illetve hordozza-e szervezetében a HIV, a hepatitis B, valamint a hastífusz vagy paratífusz kórokozóit?
□ igen □ nem

Amennyiben a gyermek fenti megbetegedésekben szenved, fertőzőképes, illetve kórokozó hordozó állapotban van, részesül-e kötelező és rendszeres egészségügyi ellátásban?
□ igen □ nem

A hatóság tölti ki!

A kérelem teljesítése esetén

A kérelmező magyarországi tartózkodását ........................................................... célból

□□□□ év □□ hónap □□ napig engedélyezem.

Kelt: ........................................................................

.....................................................
(aláírás, pecsét)

Kiadott tartózkodási engedély száma: □□□□□□□□□

A tartózkodási engedélyt átvettem.

Kelt: ........................................................................

.....................................................
(a kérelmező aláírása)

Hosszabbítás esetén a visszavont tartózkodási engedély száma: □□□□□□□□□

A kérelem elutasítása esetén

Elutasító határozat száma: ...........................................

Az elutasítás kelte: □□□□ év □□ hónap □□ nap

Az elutasítás indoka (röviden):

Kérelmet átvevő hatóság:

Gépi ügyszám: □□□□□□□□□□

Kérelem adatbevitelét végző szerv:

□ Tartózkodási engedély kiadása első alkalommal

Arcfénykép

beutazás helye:

beutazás ideje:

......... év ........ hó ........ nap

Tartózkodási vízum száma és érvényessége:

H □□□□□□□□ ......... év ........ hó ........ nap

□ Tartózkodási engedély meghosszabbítása

Tartózkodási vízum száma és érvényessége:

[A kérelmező (törvényes képviselő) saját kezű aláírás mintája.]
Az aláírásnak teljes terjedelmével a keretvonalon
belülre kell esni!

H □□□□□□□□ ......... év ........ hó ........ nap

Az okmány átvételének helye:

□ A kérelmező az okmányt a kiállító hatóságnál veszi át.

□ A kérelmező az okmány postai úton történő megküldését kéri.

1. A kérelmező személyes adatai

családi név (útlevél szerint):

utónév (útlevél szerint):

születési családi név:

születési utónév:

anyja születési családi és utóneve:

nem:
□ férfi □ nő

családi állapot:
□ nőtlen/hajadon
□ özvegy

□ házas
□ elvált

születési idő:
............ év ............ hó ........... nap

születési hely (település):

ország:

állampolgársága:

nemzetisége (nem kötelező kitölteni):

utolsó állandó külföldi lakóhelye:

szakképzettsége:

iskolai végzettsége:
□ általános iskola □ szakiskola
□ szakmunkásképző □ gimnázium
□ szakközépiskola □ technikum
□ főiskola □ egyetem
□ 8 általánosnál kevesebb

Magyarországra érkezést megelőző
foglalkozás:

Amennyiben magyarországi tartózkodása alatt foglalkoztatásra irányuló jogviszonyt kíván létesíteni:

a)    az ellátandó munkakörre vonatkozó szakmai gyakorlati ideje:
b)    az ellátandó munkakörrel összefüggő speciális ismerete, képessége:
c)    anyanyelve:
d)    anyanyelvén kívüli más nyelvismeretének megjelölése:
e)    rendelkezik-e a magyar nyelv ismeretével?

2. A kérelmező útlevelének adatai

útlevél száma:

kiállításának ideje, helye:
............ év ............ hó ........... nap

útlevél típusa:
□ magánútlevél □ szolgálati □ diplomata □ egyéb

érvényességi ideje:
............ év ............ hó ........... nap

3. A tartózkodás tervezett időtartama és indokai

Meddig és milyen indokból kérelmezi tartózkodása engedélyezését?

□□□□ év □□ hónap □□ nap

4. A kérelmező magyarországi szálláshelyének adatai

irányítószám:

település:

közterület neve:

közterület
jellege:

házszám:

épület:

lépcsőház:

emelet:

ajtó:

a szálláshelyen tartózkodás jogcíme:
□ tulajdonos □ bérlő □ családtag □ szívességi lakáshasználó □ egyéb, éspedig:

5. Magyarországi munkáltatója vagy az Ön vezetése alatt álló gazdasági társaság adatai

név:

székhely címe:

irányítószám:

település:

közterület neve:

közterület
jellege:

házszám:

épület:

lépcsőház:

emelet:

ajtó:

Munkakör betöltéséhez szükséges szakképzettsége:

Foglalkoztatóval kötött előzetes megállapodás kelte:
____ év ______ hó ___ nap

Munkakör (FEOR szám):

Adószáma/adóazonosító jele:
TEÁOR száma:

Munkavégzés helye:

A munkakör ellátásához szükséges készségei, ismeretei:

Nyelvismerete:
Anyanyelve:
Egyéb nyelvismerete:

Beszél-e magyarul? □ igen □ nem

Korábban dolgozott-e már Magyarországon munkavállalási engedéllyel igen/nem
Ha igen:
Előző magyarországi foglalkoztatója:
neve: ...............................................................................................................
címe: ...............................................................................................................
Előző munkavállalási engedélye:
száma: ............................................................................................................
kiállító munkaügyi központ megnevezése: ....................................................
érvényességi ideje: .........................................................................................

Önálló vállalkozói, őstermelői tevékenység esetén az erre jogosító igazolvány száma:

6. Magyarországi megélhetésére vonatkozó adatok

tevékenységéből származó várható jövedelem
összege:

előző évi magyarországi adózott jövedelme:

rendelkezésre álló megtakarítás összege:

megélhetését biztosító egyéb kiegészítő jövedelem/vagyon:

7. A vissza- vagy továbbutazás feltételei

Jogszerű tartózkodása lejártakor mely országba utazik vissza vagy
tovább?

Milyen közlekedési eszközzel?

Rendelkezik-e a szükséges

útlevéllel?
□ igen □ nem

vízummal?
□ igen □ nem

menetjeggyel?
□ igen □ nem

anyagi fedezettel?
□ igen, összege:

□ nem

8. Kérelmező által eltartott Magyarországon tartózkodó házastársa, gyermeke, szülője

név/rokonsági fok:

születési hely,
idő:

állampolgárság:

tartózkodása jogcíme:
□ vízum
□ tartózkodási engedély
□ ideiglenes letelepedési engedély
□ EK letelepedési engedély
□ egyéb

□ tartózkodási vízum
□ letelepedési engedély
□ nemzeti letelepedési engedély
□ bevándorlási engedély
□ EU Kék Kártya

név/rokonsági fok:

születési hely,
idő:

állampolgárság:

tartózkodása jogcíme:
□ vízum
□ tartózkodási engedély
□ ideiglenes letelepedési engedély
□ EK letelepedési engedély
□ egyéb

□ tartózkodási vízum
□ letelepedési engedély
□ nemzeti letelepedési engedély
□ bevándorlási engedély
□ EU Kék Kártya

név/rokonsági fok:

születési hely,
idő:

állampolgárság:

tartózkodása jogcíme:
□ vízum
□ tartózkodási engedély
□ ideiglenes letelepedési engedély
□ EK letelepedési engedély
□ egyéb

□ tartózkodási vízum
□ letelepedési engedély
□ nemzeti letelepedési engedély
□ bevándorlási engedély
□ EU Kék Kártya

9. Egyéb adatok

Magyarországi tartózkodása idejére rendelkezik-e teljes körű egészségbiztosítással?
□ igen □ nem

Volt-e már korábban elutasított tartózkodási engedély iránti kérelme?
□ igen □ nem

Volt-e korábban büntetve? Ha igen, melyik országban, mikor, milyen bűncselekmény miatt, és milyen büntetést róttak ki?
□ igen □ nem

Kiutasították-e korábban Magyarországról, ha igen, mikor?
□ igen □ nem