7/2017. (VI. 13.) HM rendelet

1. Általános azonosító adatok

1.1. Megnevezés (cég esetén cégszerű megnevezés a cégforma megjelölésével):

1.2. A gazdasági szereplő főtevékenységének megnevezése és TEÁOR kódja:

1.3. A gazdasági szereplő székhelye, postai címe, elektronikus címe (e-mail):

1.4. Cég esetén a cég létesítő okiratának kelte, egyéni vállalkozó esetén az egyéni vállalkozók nyilvántartásába történő felvétel napja:

1.5. Cég esetén a cégbírósági bejegyzés helye, kelte, száma, egyéni vállalkozó esetén nyilvántartási szám, ha van, az egyéni vállalkozói igazolvány száma, kiállításának helye és kelte, a kiállító hatóság megnevezése:

1.6. Jogelőd neve, címe, alapításának ideje:

1.7. A cég jegyzett tőkéje:

1.8. A cég tulajdonosainak megnevezése a tulajdoni arányok százalékban történő feltüntetésével:

1.8.1. állami tulajdon:

1.8.2. önkormányzati tulajdon:

1.8.3. magyar állampolgárságú természetes személy(ek) tulajdona:

1.8.4. külföldi állampolgárságú természetes személy(ek) tulajdona:

1.8.5. Magyarországon bejegyzett gazdasági társaság(ok) vagy egyéb szervezet(ek) tulajdona, ebben az esetben a további – szabályozott tőzsdén nem jegyzett – tulajdonosok feltüntetése is szükséges:

1.8.6. külföldön bejegyzett gazdasági társaság vagy egyéb szervezet tulajdona, ebben az esetben a további – szabályozott tőzsdén nem jegyzett – tulajdonosok feltüntetése is szükséges:

1.8.7. egyéb (megnevezve):

Valamennyi cégtulajdonos esetében fel kell tüntetni a tulajdonos nevét, természetes személy esetében a személyes adatokat (születési név, anyja neve, születési hely és idő, lakó- és tartózkodási hely), nem természetes személy esetében a székhelyét, a központi ügyintézés helyét, a telephelyek és fióktelepek címét, a szervezet nyilvántartási számát és a nyilvántartást vezető szervezet megnevezését.

1.9. A gazdasági szereplő érdekeltségei más vállalkozásokban (név, székhely, cégjegyzékszám, részesedés mértéke):

1.10. Számlavezető pénzforgalmi szolgáltatók megnevezése és a fizetési számlaszámok:

1.11. A számlavezető pénzforgalmi szolgáltató igazolása arról, hogy az elmúlt két évben a számlavezető pénzforgalmi szolgáltatónál a gazdasági szereplő számláján a pénzforgalom rendszeres, a hitelezők sorban állása nem fordult elő, a gazdasági szereplő a fizetési kötelezettségének eleget tett:

1.12. A gazdasági szereplő adószáma:

2. A cég vezetésére, illetve az egyéni vállalkozóra vonatkozó információk

A cég valamennyi vezető tisztségviselőjének, valamint az egyéni vállalkozó személyes adatai:

2.1. név (születési név):

2.2. születési hely és idő:

2.3. anyja neve:

2.4. lakóhely és tartózkodási hely:

2.5. jelenlegi tisztsége:

2.6. iskolai végzettsége:

2.7. szakirányú végzettsége:

2.8. a cégnél alkalmazásban állás/az egyéni vállalkozói tevékenység folytatásának kezdő időpontja:

2.9. vezetői gyakorlata:

2.10. elérhetősége (telefon, e-mail):

2.11. nemzetbiztonsági ellenőrzéssel kapcsolatos információk (az ellenőrzés konkrét időpontja, az ellenőrzés típusa, az ellenőrzést végrehajtó nemzetbiztonsági szolgálat):

2.12. valamennyi érintett személy hozzájáruló nyilatkozata a személyes adatainak a nemzetbiztonsági szolgálatok által történő, az előzetes minősítés/beszerzési eljáráshoz kötődő minősítés/jegyzéken tartáshoz kötődő minősítés elvégzéséhez, valamint a kiegészítő ellenőrzésekhez és a jegyzék vezetéséhez szükséges mértékű kezeléséhez:

3. A 24 hónapnál nem régebbi, közbeszerzési, védelmi beszerzési vagy biztonsági beszerzési eljárás részvételi szakaszában történő eredményes részvételek megjelölése az ajánlatkérő feltüntetésével:

4. A gazdasági szereplő által a 3. pont szerinti beszerzések irányításában és szervezésében részt vevők adatai (születési név, idő, hely, anyja neve, valamint a hozzájáruló nyilatkozata a személyes adatainak a nemzetbiztonsági szolgálatok által történő, az előzetes minősítéshez/beszerzési eljáráshoz/jegyzéken tartáshoz kötődő minősítés elvégzéséhez, valamint a kiegészítő ellenőrzésekhez és a jegyzék vezetéséhez szükséges mértékű kezeléséhez):

5. A szervezet a fogvatartottak kötelező foglalkoztatására létrehozott gazdasági társaság: Igen – Nem

Kelt: ......................., .................. év ............................... hó .......... nap

P. H.

............................................................
cégszerű aláírás

1. Általános azonosító adatok

1.1. Megnevezés (cég esetén cégszerű megnevezés a cégforma megjelölésével):

1.2. A gazdasági szereplő főtevékenységének megnevezése:

1.3. A gazdasági szereplő székhelye:

1.4. Cég esetén a létesítő okiratának kelte, egyéni vállalkozó esetén az egyéni vállalkozók nyilvántartásába történő felvétel napja:

1.5. Cég esetén a cégbírósági bejegyzés helye, kelte, száma, egyéni vállalkozó esetén nyilvántartási szám, ha van, az egyéni vállalkozói igazolvány száma, kiállításának helye és kelte, a kiállító hatóság megnevezése:

1.6. Jogelőd neve, címe, alapításának ideje:

1.7. A cég jegyzett tőkéje:

1.8. A cég tulajdonosainak megnevezése a tulajdoni arányok százalékban történő feltüntetésével:

1.8.1. állami tulajdon:

1.8.2. önkormányzati tulajdon:

1.8.3. magyar állampolgárságú természetes személy(ek) tulajdona:

1.8.4. külföldi állampolgárságú természetes személy(ek) tulajdona:

1.8.5. Magyarországon bejegyzett gazdasági társaság(ok) vagy egyéb szervezet(ek) tulajdona, ebben az esetben a további – szabályozott tőzsdén nem jegyzett – tulajdonosok feltüntetése is szükséges:

1.8.6. külföldön bejegyzett gazdasági társaság vagy egyéb szervezet tulajdona, ebben az esetben a további – szabályozott tőzsdén nem jegyzett – tulajdonosok feltüntetése is szükséges:

1.8.7. egyéb (megnevezve):

Valamennyi cégtulajdonos esetében fel kell tüntetni a tulajdonos nevét, természetes személy esetében a személyes adatokat (születési név, anyja neve, születési hely és idő, lakó- és tartózkodási hely), nem természetes személy esetében a székhelyét, a központi ügyintézés helyét, a telephelyek és fióktelepek címét, a szervezet nyilvántartási számát és a nyilvántartást vezető szervezet megnevezését.

1.9. A gazdasági szereplő érdekeltségei más vállalkozásokban (név, székhely, cégjegyzékszám, részesedés mértéke):

1.10. Számlavezető pénzforgalmi szolgáltatók megnevezése és a fizetési számlaszámok:

1.11. A számlavezető pénzforgalmi szolgáltató igazolása arról, hogy az elmúlt két évben a számlavezető pénzforgalmi szolgáltatónál a gazdasági szereplő számláján a pénzforgalom rendszeres, a hitelezők sorban állása nem fordult elő, a gazdasági szereplő a fizetési kötelezettségének eleget tett:

1.12. A gazdasági szereplő adószáma:

1.13. Együttes adóigazolás:

2. A cég vezetésére, illetve az egyéni vállalkozóra vonatkozó információk

A cég valamennyi vezető tisztségviselőjének, valamint az egyéni vállalkozó személyes adatai:

2.1. név (születési név):

2.2. születési hely és idő:

2.3. anyja neve:

2.4. lakóhely és tartózkodási hely:

2.5. jelenlegi tisztsége:

2.6. a cégnél alkalmazásban állás/az egyéni vállalkozói tevékenység folytatásának kezdő időpontja:

2.7. vezetői gyakorlata:

2.8. elérhetősége (telefon, e-mail):

2.9. nemzetbiztonsági ellenőrzéssel kapcsolatos információk (az ellenőrzés konkrét időpontja, az ellenőrzés típusa, az ellenőrzést végrehajtó nemzetbiztonsági szolgálat):

2.10. valamennyi érintett személy hozzájáruló nyilatkozata a személyes adatainak a nemzetbiztonsági szolgálatok által történő, a beszerzési eljáráshoz kötődő minősítés elvégzéséhez szükséges mértékű kezeléséhez:

3. A gazdasági szereplő által megbízott, a beszerzési eljárásban részt vevő személyek adatai:

3.1. név, születési név:

3.2. születési hely, idő, anyja neve:

3.3. lakcímadat:

3.4. jelenlegi tisztsége:

3.5. iskolai végzettsége:

3.6. szakirányú végzettsége:

3.7. a cégnél alkalmazásban állás idejének kezdő időpontja:

3.8. vezetői gyakorlata:

3.9. amennyiben a gazdasági szereplő által elvégzett, kivitelezett jelentősebb munkák, valamint a beszerzések irányításában és szervezésében részt vett, e beszerzések ismertetése:

3.10. elérhetősége (telefon, e-mail):

3.11. nemzetbiztonsági ellenőrzéssel kapcsolatos információk (az ellenőrzés konkrét időpontja, az ellenőrzés típusa, az ellenőrzést végrehajtó nemzetbiztonsági szolgálat):

3.12. valamennyi érintett személy hozzájáruló nyilatkozata a személyes adatainak a nemzetbiztonsági szolgálatok által történő beszerzési eljáráshoz kötődő minősítés elvégzéséhez szükséges mértékű kezeléséhez:

4. A szervezet a fogvatartottak kötelező foglalkoztatására létrehozott gazdasági társaság: Igen – Nem

Kelt: ......................., .................. év ............................... hó .......... nap

P. H.

............................................................
cégszerű aláírás

1. kijelentem, hogy a cégellenőrzési adatlapon foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, valódiak és hitelesek,

2. kijelentem, hogy a cég Magyarországon a cégnyilvántartásba bejegyzett gazdasági társaság vagy külföldön bejegyzett gazdasági társaság (a letelepedés helye szerinti ország megjelölésével)/egyéni vállalkozóként Magyarországon az egyéni vállalkozók nyilvántartásába bejegyeztek vagy külföldön nyilvántartásba vettek (a letelepedés helye szerinti ország megjelölésével),

3. kijelentem, hogy a gazdasági szereplő a székhelye szerinti országban az állammal, az önkormányzatokkal szembeni kötelezettségeinek eleget tesz, 60 napon túli köztartozása (társadalombiztosítási, adó-, adók módjára behajtható egyéb tartozása, valamint vám- stb. tartozása) nincs,

4. kijelentem, hogy a cég ellen csődeljárás, felszámolási eljárás, kényszertörlési eljárás vagy végelszámolási eljárás nincs folyamatban,

5. kijelentem, hogy a gazdasági szereplőnek az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő lejárt és ki nem egyenlített tartozása nincs,

6. hozzájárulok ahhoz, hogy a cégellenőrzés során a hatáskörrel rendelkező nemzetbiztonsági szolgálat a gazdasági szereplő székhelyén, illetve telephelyén vizsgálatot folytasson, amelyhez minden segítséget megadok,

7. tudomásul veszem, hogy a hatáskörrel rendelkező nemzetbiztonsági szolgálat által készített nemzetbiztonsági szakvélemény ellen csak a Vbt. 168. §-a szerinti jogorvoslatnak van helye,

8. kötelezettséget vállalok arra, hogy a gazdasági szereplő jegyzékre kerülése esetén adatszolgáltatási kötelezettségemnek eleget teszek.

Kelt: ......................., .................. év ............................... hó .......... nap

P. H.

............................................................
cégszerű aláírás

1. az általam képviselt gazdasági szereplő Magyarország területén közbeszerzési eljárástól vagy más beszerzési eljárástól nincs eltiltva,

2. a gazdasági szereplőt a korábbi, 5 évnél nem régebben lefolytatott közbeszerzési eljárásban vagy más beszerzési eljárásban hamis adatszolgáltatás miatt közbeszerzési, illetve egyéb beszerzési eljárásból nem zárták ki,

3. a gazdasági szereplő közbeszerzési eljárás vagy más beszerzési eljárás alapján vállalt szerződéses kötelezettségének megszegését jogerős közigazgatási vagy bírósági határozat nem állapította meg,

4. az elmúlt két évben gazdasági szereplő pénzforgalmi szolgáltatónál vagy szolgáltatóknál vezetett fizetési számláján a pénzforgalom rendszeres, továbbá a hitelezők sorban állása nem fordult elő, valamint a gazdasági szereplő a fizetési kötelezettségének eleget tesz,

5. a gazdasági szereplő üzletviteli körében 5 évnél nem régebben meghozott, jogerős bírósági ítéletben, jogerős versenyfelügyeleti határozatban megállapított jogszabálysértést nem követett el.

Kelt: ......................., .................. év ............................... hó .......... nap

P. H.

............................................................
cégszerű aláírás

1. Általános információk (azonosító adatok)

1.1. Megnevezés (cég esetén cégszerű megnevezés a cégforma megjelölésével):

1.2. A gazdasági szereplő főtevékenységének megnevezése és TEÁOR kódja:

1.3. A gazdasági szereplő székhelye:

1.4. A cég tulajdonosainak megnevezése a tulajdoni arányok %-ban történő feltüntetésével:

1.4.1. állami tulajdon:

1.4.2. önkormányzati tulajdon:

1.4.3. magyar állampolgárságú természetes személy tulajdona:

1.4.4. külföldi állampolgárságú természetes személy tulajdona:

1.4.5. Magyarországon bejegyzett gazdasági társaság vagy egyéb szervezet tulajdona:

1.4.6. külföldön bejegyzett gazdasági társaság vagy egyéb szervezet tulajdona:

1.4.7. egyéb (megnevezve):

Valamennyi cégtulajdonos esetében fel kell tüntetni a tulajdonos nevét, természetes személyek esetében a személyes adatokat (születési név, anyja neve, születési hely és idő, lakó- és tartózkodási hely), nem természetes személy esetében a székhelyét, a központi ügyintézés helyét, a telephelyek és fióktelepek címét, a szervezet nyilvántartási számát és a nyilvántartást vezető szervezet megnevezését.

1.5. A cég valamennyi vezető tisztségviselőjének, valamint az egyéni vállalkozó adatai:

1.5.1. név (születési név), születés hely, idő, anyja neve:

1.5.2. jelenlegi tisztsége (a betöltés kezdő időpontjának feltüntetésével):

1.5.3. iskolai végzettsége:

1.5.4. szakirányú végzettsége:

1.5.5. a cégnél alkalmazásban állás/az egyéni vállalkozói tevékenység folytatásának kezdő időpontja:

1.5.6. vezetői gyakorlata:

1.5.7. valamennyi érintett személy hozzájáruló nyilatkozata a személyes adatainak a nemzetbiztonsági szolgálatok által történő, az előzetes minősítéshez/beszerzési eljáráshoz/jegyzéken tartáshoz kötődő minősítés elvégzéséhez, valamint a kiegészítő ellenőrzésekhez és a jegyzék vezetéséhez szükséges mértékű kezeléséhez:

2. A gazdasági szereplő gazdálkodására vonatkozó pénzügyi, pénzforgalmi (termelési) adatok

2.1. Mellékletként csatolni kell az előző évi mérleget és ennek kiegészítő mellékleteit.

2.2. A gazdasági szereplő hiteltartozásainak összege:

2.3. Elismert kintlévőségek összege:

2.4. Hosszú lejáratú tartozások összege:

2.5. Tárgyi eszközök nettó értéke:

2.6. Forgóeszközök állománya:

    – ebből pénzeszköz:

2.7. A tárgyévre tervezett árbevétel (saját és alvállalkozói):

2.8. Prognosztizált tárgyévi eredmény:

2.9. Folyó évre tervezett szolgáltatások értéke:

2.10. A következő 2 évre tervezett – szerződéssel már lekötött – szolgáltatások értéke:

2.11. Foglalkoztatottak összlétszáma:

2.12. A gazdasági szereplő nyilatkozata arról, hogy az állammal, önkormányzatokkal szembeni kötelezettségeinek eleget tett, köztartozása (társadalombiztosítási, adó-, adók módjára behajtható egyéb köztartozása, valamint vámtartozása) nincs:

3. A gazdasági szereplőre vonatkozó szakmai információk, megrendelő által igazolt referenciák felsorolása szükség szerinti részletezettséggel és mellékletek csatolásával.

3.1. A gazdasági szereplő által megbízott, a beszerzési eljárásban részt vevő személyek adatai:

3.1.1. név, születési név:

3.1.2. születési hely, idő, anyja neve:

3.1.3. lakcímadat:

3.1.4. jelenlegi tisztsége:

3.1.5. iskolai végzettsége:

3.1.6. szakirányú végzettsége:

3.1.7. a cégnél alkalmazásban állás ideje:

3.1.8. vezetői gyakorlata:

3.1.9. amennyiben a gazdasági szereplő által elvégzett, kivitelezett jelentősebb munkák, valamint a beszerzések irányításában és szervezésében részt vett, e beszerzések ismertetése:

3.1.10. elérhetősége (telefon, e-mail):

3.1.11. nemzetbiztonsági ellenőrzéssel kapcsolatos információk (az ellenőrzés konkrét időpontja, az ellenőrzés típusa, az ellenőrzést végrehajtó nemzetbiztonsági szolgálat):

3.1.12. valamennyi érintett személy hozzájáruló nyilatkozata a személyes adatainak a nemzetbiztonsági szolgálatok által történő, az előzetes minősítéshez/beszerzési eljáráshoz/jegyzéken tartáshoz kötődő minősítés elvégzéséhez, valamint a kiegészítő ellenőrzésekhez és a jegyzék vezetéséhez szükséges mértékű kezeléséhez:

3.2. A 24 hónapnál nem régebbi beszerzési eljárás részvételi szakaszában történő eredményes részvétel megjelölése az ajánlatkérő feltüntetésével:

3.3. Az elmúlt két évben végzett olyan munkák megnevezése, amelyeket a gazdasági szereplő fokozott adatvédelmet igénylő megbízók (Magyar Honvédség, katonai vagy polgári nemzetbiztonsági szolgálatok, rendvédelmi szervek, katasztrófavédelmi szervek, büntetés-végrehajtási intézetek, minisztériumok, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal, illetve szervei, illetve az említettek irányítása, felügyelete vagy tulajdonosi joggyakorlása alatt álló szervezet) részére végzett:

3.3.1. munka megnevezése:

3.3.2. megrendelő neve:

3.3.3. a szerződés jellege (fővállalkozó vagy alvállalkozó volt-e):

3.3.4. a referenciát nyújtó szervezet megnevezése, címe, az okirat kiállítója nevének és telefonszámának feltüntetésével:

3.4. A gazdasági szereplő elmúlt 2 évben elvégzett munkái közül olyan referenciamunkák felsorolása:

3.4.1. amelyeket önállóan végzett el:

3.4.2. ahol biztosítja, hogy előre egyeztetett időpontban az átadott munka megtekinthető:

3.5. A beszerzési eljárásban a gazdasági szereplő részéről vagy képviseletében részt vevő speciális végzettségű vagy tudományos fokozattal rendelkező szakemberek adatai (amennyiben több ilyen szakembere van, vagy egyiküknek több speciális végzettsége is van, azokat külön-külön kell megadni az alábbiak szerint):

3.5.1. személyes adatok (név, születési név, születési hely, idő, anyja neve):

3.5.2. tudományos fokozat vagy speciális végzettség megnevezése:

3.5.3. oklevél sorszáma:

3.5.4. megszerzésének időpontja:

3.5.5. megszerzésének helye:

4. Biztonsági előírások

4.1. Azon munkatársak személyi adatainak (név, születési név, születési hely és idő, anyja neve, irányítószámmal ellátott lakóhely és tartózkodási hely) ismertetése, akik az adatlap összeállításában, kidolgozásában részt vettek:

Kelt: ......................., .................. év ............................... hó .......... nap

P. H.

............................................................
cégszerű aláírás